Załącznik nr 9

Karta interwencji

1. Imię i nazwisko dziecka

2. Przyczyna interwencji (forma krzywdzenia)
3. Osoba zawiadamiająca o podejrzeniu krzywdzenia
4. Opis podjętych działań, innych niż interwencja	Data	Działanie
5. Spotkania z rodzicami/opiekunami prawnymi dziecka	Data	Opis Spotkania
6. Forma podjętej interwencji (zakreślić właściwe)	∙ zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa, ∙ wniosek o wgląd w sytuację dziecka/rodziny, ∙ inny rodzaj interwencji. Jaki?
7. Dane dotyczące interwencji (nazwa organu, do którego zgłoszono interwencję) i data interwencji
8. Wyniki interwencji: działania organów wymiaru sprawiedliwości, jeśli organizacja uzyskała informacje o wynikach działania własnego/działania rodziców/ opiekunów prawnych	Data	Działanie

 

 

Załącznik nr 10

Wzór zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przestępstwa

Miejscowość, dnia ..................

Zawiadamiający: Imię i nazwisko lub nazwa instytucji

reprezentowana przez: …………………………

adres do korespondencji: …………………………

(można dodać adres email i/lub nr telefonu)

Prokuratura Rejonowa w .........²

l.dz.

Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa

Niniejszym składam zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa ………………………………………………………………. wobec małoletniego …………………………………………………………........................ (imię i nazwisko, data urodzenia) przez..................................................(imię i nazwisko domniemanego sprawcy).

Uzasadnienie

W trakcie wykonywania przez ..............................................................(imię i nazwisko pracownika) czynności służbowych (informacja o charakterze czynności, np. trening, rozgrywki)............................................................. (imię i nazwisko dziecka), dziecko ujawniło ..........................................................................................³.

Dalszy opis podejrzenia popełnienia przestępstwa: .....................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ............................

Mając na uwadze powyższe informacje, a także dobro i bezpieczeństwo małoletniego wnoszę o wszczęcie postępowania w tej sprawie.

Wszelką korespondencję w sprawie proszę przesyłać na adres korespondencyjny, z powołaniem się na numer i liczbę dziennika pisma.

.....................................…………………………………………………

podpis osoby odpowiedzialnej za podejmowanie interwencji

Załączniki:

1. Uchwała Zarządu uprawniająca do reprezentacji/pełnomocnictwo

2. Ew. inne dokumenty

²Zawiadomienie należy złożyć do prokuratury rejonowej właściwej ze względu na miejsce popełnienia przestępstwa. ³ Opis sytuacji, która miała miejsce. Należy uzupełnić zgodnie z tym, co się wydarzyło (ważne jest, by zaznaczyć np.: kiedy i gdzie miało miejsce zdarzenie, kto mógł je widzieć/wiedzieć o nim, kto mógł popełnić przestępstwo).

 

 

 

 

 

Załącznik nr 11

Wzór zawiadomienia ośrodka pomocy społecznej

Miejsce, dnia............................................. r.

Ośrodek Pomocy Społecznej w................⁴

L.Dz. ……………..

Zawiadamiający: Imię i nazwisko lub nazwa instytucji

reprezentowana przez: …………………………

adres do korespondencji: …………………………

Zawiadomienie o potrzebie zbadania sytuacji dziecka

Niniejszym informuję o potrzebie zbadania sytuacji małoletniego

................................................................................................................ (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia).

Uzasadnienie

Opis sytuacji zagrożenia dobra dziecka

..................................................................………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………................ ..................................................………………………………………………………………………………………………………………………

Mając powyższe fakty na uwadze, można przypuszczać, że dobro małoletniej/małoletniego ........................................... jest zagrożone, a rodzice nie wykonują właściwie władzy rodzicielskiej. Dlatego potrzeba zbadania jego sytuacji jest uzasadniona.

Wszelką korespondencję w sprawie proszę przesyłać na adres korespondencyjny, z powołaniem się na numer i liczbę dziennika pisma.

…………………………………………………

podpis osoby odpowiedzialnej za podejmowanie interwencji

Załączniki:

1. Uchwała Zarządu uprawniająca do reprezentacji

2. Ew. inne dokumenty

⁴Pismo najlepiej złożyć do OPS właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dziecka, jednakowoż, gdy go nie znamy i nie mamy możliwości ustalenia, można wyjątkowo złożyć do OPS właściwego dla siedziby klubu, podając jak najwięcej danych umożliwiających identyfikację dziecka i/lub jego rodziny

 

 

Załącznik nr 12

Wzór wniosku o wgląd w sytuację dziecka/rodziny

Wzór wniosku o wgląd w sytuację dziecka/rodziny

Miejsce, dnia ........................................

Sąd Rejonowy w ..................................

Wydział Rodzinny i Nieletnich⁵

L. Dz………………..

Wnioskodawca: Imię i nazwisko lub nazwa instytucji

reprezentowana przez: ………………………………………………….......

adres do korespondencji: …………………………………………............

Uczestnicy postępowania: ..............................................................

..............................................................................................................

(imiona i nazwiska rodziców/opiekunów małoletniego)

.........................................................................................................

(adres zamieszkania)

dane małoletniego:

…………………………………….................................................................

(imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)

Wniosek o wgląd w sytuację dziecka

Niniejszym wnoszę o wgląd w sytuację małoletniego ................................................................................................................ (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia⁶) i wydanie odpowiednich zarządzeń opiekuńczych.

Uzasadnienie

Opis sytuacji zagrożenia dobra dziecka

..................................................................………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………................

⁵ Wniosek należy złożyć do sądu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dziecka, nie zameldowania. ⁶Należy zawsze podać imię i nazwisko dziecka i adres jego pobytu. Tylko w takim wypadku sąd może skutecznie pomóc, m.in. poprzez wysłanie do rodziny kuratora na wywiad.

Mając powyższe fakty na uwadze, można przypuszczać, że dobro małoletniej/małoletniego ........................................... jest zagrożone, a rodzice nie wykonują właściwie władzy rodzicielskiej. Dlatego wniosek o wgląd w sytuację rodzinną małoletniego i ewentualne wsparcie rodziców jest uzasadniony.

Wszelką korespondencję w sprawie proszę przesyłać na adres korespondencyjny, z powołaniem się na numer i liczbę dziennika pisma.

………………………………………… …………………………………………………………………………

podpis pracownika podpis osoby odpowiedzialnej za podejmowanie interwencji

Załączniki:

1. Uchwała Zarządu uprawniająca do reprezentacji

2. Ew. inne dokumenty

3. Odpis pisma

 

Załącznik nr 13

Monitoring polityki – ankieta dla personelu

Oceń (w skali od 1 do 10) swoją znajomość polityki ochrony dzieci (1 - niska, 10 - wysoka)
Jak oceniasz (w skali od 1 do 10) poziom znajomości polityki ochrony dzieci wśród personelu? ( 1 - niski, 10 - wysoki)
Oceń (w skali od 1 do 10) swoją umiejętność rozpoznawania symptomów krzywdzenia dzieci (1 - niska, 10 - wysoka)
Jak oceniasz (w skali od 1 do 10) umiejętność innych członków personelu rozpoznawania symptomów krzywdzenia dzieci? (1 - niskie, 10 - wysokie)
Oceń (w skali od 1 do 10) swoja znajomość procedur reagowania na symptomy krzywdzenia dzieci (1 - niska, 10 - wysoka)
Jak oceniasz (w skali od 1 do 10) znajomość wśród personelu procedur reagowania na symptomy krzywdzenia dzieci (1 - niska, 10 - wysoka)
Czy w Twojej ocenie konieczne jest podniesienie znajomości obowiązującej polityki ochrony dzieci wśród personelu? Jeśli tak, zaznacz w jakim obszarze.	1. zasad bezpiecznych relacji pomiędzy personelem a dziećmi 2. zasad bezpiecznych relacji pomiędzy dziećmi 3. zasad bezpiecznych relacji pomiędzy uczestnikami wydarzeń a dziećmi 4. zasad i procedur reagowania w przypadku podejrzenia krzywdzenia dziecka 5. zasad ochrony wizerunku dziecka i danych osobowych 6. zasad dostępu dzieci do Internetu i bezpieczeństwa online
Czy w Twojej ocenie konieczne jest podniesienie znajomości obowiązującej polityki ochrony dzieci wśród dzieci? Jeśli tak, zaznacz w jakim obszarze.	1. zasad bezpiecznych relacji pomiędzy personelem a dziećmi 2. zasad bezpiecznych relacji pomiędzy dziećmi 3. zasad bezpiecznych relacji pomiędzy uczestnikami wydarzeń a dziećmi 4. zasad i procedur reagowania w przypadku podejrzenia krzywdzenia dziecka 5. zasad ochrony wizerunku dziecka i danych osobowych 6. zasad dostępu dzieci do Internetu i bezpieczeństwa online
Czy zdarzyło Ci się zaobserwować naruszenie w placówce polityki ochrony dzieci? Jeśli tak - jakie zasady zostały naruszone (odpowiedz opisowo)
Czy zostały wówczas podjęte przez Ciebie jakieś działania? Jeśli tak - jakie, jeśli nie - dlaczego? (odpowiedz opisowo)
Co w Twojej ocenie szczególnie się sprawdza w polityce ochrony dzieci? Które zasady są trudne do realizacji? Zaproponuj zmiany i szkolenia.

 

 

 

Załącznik nr 14

Monitoring polityki – ankieta dla dzieci

Oceń w skali od 1 do 10 swoje poczucie bezpieczeństwa podczas treningów (1 - niskie, 10 - wysokie)
Jak się czujesz w relacjach z personelem (trenerami, wolontariuszami) (1 - źle, 10 - bardzo dobrze). Uzasadnij krótko swoją odpowiedź.
Określ w skali od 1 do 10 poziom zaufania do personelu (trenerów, wolontariuszy, sędziów) (1 - niski, 10 - wysoki). Uzasadnij krótko swoją odpowiedź.
Oceń w skali od 1 do 10 swoje poczucie bezpieczeństwa podczas wydarzeń takich jak rozgrywki, turnieje (1 - niskie, 10 - wysokie)
Jak oceniasz swoje relacje z innymi dziećmi z klubu? (1 - trudne, 10 - bardzo dobre). Uzasadnij krótko swoją odpowiedź.
Jak oceniasz swoje relacje z innymi dziećmi, które nie trenują z Tobą, ale spotykasz je na wydarzeniach takich jak turnieje, rozgrywki itp.? (1 - trudne, 10 - bardzo dobre). Uzasadnij krótko swoją odpowiedź.
Napisz przy każdym punkcie, czy w Twojej opinii wystarczająco często Twój trener, lub inny przedstawiciel klubu podejmuje tematy: 1. Twoich praw 2. bezpiecznych relacji między personelem a dziećmi 3. bezpiecznych relacji pomiędzy dziećmi 4. bezpiecznych relacji między uczestnikami wydarzeń a dziećmi 5. miejsc, w których można uzyskać pomoc 6. co zrobić w trudnej sytuacji 7. bezpieczeństwa w internecie 8. ochrony wizerunku i danych osobowych	1. ........................................................................ 2. ........................................................................ 3. ........................................................................ 4. ....................................................................... 5. ........................................................................ 6. ........................................................................ 7. ........................................................................ 8. ......................................................................
Czy zdarzyło Ci się być świadkiem przemocy podczas treningów? Jeśli tak, to jakiej? Napisz, co się wówczas zdarzyło i co zrobiłeś?
Czy zdarzyło Ci się być świadkiem przemocy podczas wydarzeń takich jak rozgrywki, turnieje itp.? Jeśli tak, to jakiej? Napisz, co się wówczas zdarzyło i co zrobiłeś?
Czy zdarzyło Cisię doświadczyć przemocy podczas treningów lub wydarzeń takich jak rozgrywki, turnieje itp.? Jeśli tak, to jakiej? Napisz, co się wówczas wydarzyło i co zrobiłeś?
Czy w miejscu, w którym odbywasz treningi, w widocznym
miejscu są informacje na temat możliwości uzyskania pomocy w trudnej sytuacji, w tym numery bezpłatnych telefonów zaufania dla dzieci i młodzieży?
To jest miejsce dla Ciebie. Napisz, czego brakuje Ci w relacjach z personelem (trenerami, wolontariuszami, sędziami) oraz podczas treningów i innych wydarzeń i w polityce ochrony dzieci, co chciałbyś/chciałabyś zmienić, ale także co Ci się podoba.